Dinámicas Interaccionales (Interactional Dynamics)
📌 Compromiso del Cliente (Client Engagement / Treatment Engagement)
El compromiso del cliente o compromiso con el tratamiento en psicoterapia es uno de los aspectos más significativos del proceso terapéutico. Refleja el nivel de apego saludable que un cliente tiene con el terapeuta y afecta directamente el pronóstico.
Identificadores del compromiso terapéutico positivo:
- Asistencia regular a las sesiones.
- Autorevelación y catarsis emocional.
- Disposición para tener conversaciones incómodas.
- Participación diligente en los ejercicios y actividades durante la terapia.
- Percepción del cliente sobre los objetivos finales del tratamiento.
Compromiso exitoso con el tratamiento incluye:
- Proporcionar un ambiente positivo, confiable y cómodo donde el cliente se sienta seguro y escuchado.
- Incorporar procedimientos de respuesta efectivos – tanto verbales como no verbales – que puedan facilitar la comunicación entre cliente y terapeuta.
- Preparar y ejecutar entrevistas bien estructuradas antes de la admisión y después del inicio del tratamiento.
Treatment Engagement Rating (TER) Scale
La Escala de Calificación de Compromiso con el Tratamiento (TER) fue originalmente un instrumento de terapia holandés utilizado para el compromiso con el tratamiento de clientes forenses. TER es una medida objetiva que evalúa el compromiso del cliente en tres niveles.
Los ítems del cuestionario se dividen en nueve componentes, cada uno mide un aspecto de la participación del cliente, y la suma de las puntuaciones se agrega para obtener una puntuación final para el compromiso con el tratamiento.
📌 Barreras para el Compromiso con el Tratamiento (Barriers to Treatment Engagement)
Motivar a clientes resistentes puede ser un desafío para los terapeutas. Hay tres fuentes principales de barreras para el compromiso con el tratamiento:
- Baja motivación y apatía.
- Factores situacionales que restringen el compromiso.
- Falta de variación en las intervenciones de tratamiento para diferentes clientes.
Barreras Comunes al Compromiso con el Tratamiento:
Negación (Denial)
La negación resulta en baja motivación y, en última instancia, conduce a un bajo compromiso. Los clientes a menudo no logran aceptar la gravedad de sus acciones y se fuerzan a creer que sus pensamientos y acciones son beneficiosos para ellos.
Expectativas negativas (Negative expectations)
Muchos terapeutas coinciden en que los clientes vienen con expectativas poco realistas del terapeuta. En algunos casos, quieren que sus terapeutas resuelvan sus problemas mágicamente. Mientras que en otros casos, los clientes perciben la terapia como una recapitulación dolorosa de los eventos estresantes que están tratando de eliminar.
Factores de personalidad (Personality factors)
Sabemos que el compromiso con el tratamiento es individualizado y difiere de persona a persona. La falta de conocimiento sobre la disposición personal de los clientes puede crear un obstáculo significativo para crear y mantener el compromiso con el tratamiento en terapia.
Por ejemplo, las víctimas de violencia doméstica y sexual, que ya tienen un débil sentido de confianza y autoestima, pueden encontrar difícil abrirse en entornos grupales al principio. Cambiar el plan de intervención y su ejecución según las necesidades individuales es uno de los requisitos principales para el compromiso en psicoterapia.
Factores de poder y control (Power and control factors)
Un terapeuta generalmente tiene toda la información sobre su cliente desde el principio. Pero el cliente viene con un conocimiento mínimo de a quién está viendo y cómo serán las sesiones. Esto puede hacer que algunos clientes se sientan menos convincentes inicialmente; sin embargo, con el conjunto correcto de actividades y comunicación positiva, los terapeutas pueden superar esta barrera en terapia.
📌 Definición y Términos Clave
Límites en terapia (Boundaries in therapy): Definen las relaciones terapéutico-fiduciarias o lo que se ha denominado el "marco terapéutico". Distinguen la psicoterapia de las relaciones sociales, familiares, sexuales, comerciales y muchos otros tipos de relaciones. Algunos límites se trazan alrededor de las relaciones terapéuticas e incluyen preocupaciones sobre el tiempo y lugar de las sesiones, honorarios y confidencialidad o privacidad. Límites de otro tipo se trazan entre terapeutas y clientes en lugar de alrededor de ellos e incluyen la autorevelación del terapeuta, contacto físico (ej., tacto), dar y recibir regalos, contacto fuera de la sesión de terapia normal, uso del lenguaje, vestimenta y proximidad del terapeuta y cliente durante las sesiones.
Cruce de límites (Boundary crossings) y Violación de límites (Boundary violations): Se refieren a cualquier desviación de las formas tradicionales, estrictas, 'solo en la oficina', emocionalmente distantes de terapia o cualquier desviación de protocolos rígidos de gestión de riesgos. Las violaciones de límites ocurren cuando los terapeutas cruzan la línea de la decencia y violan o explotan a sus clientes. El cruce de límites a menudo involucra intervenciones clínicamente efectivas, como autorevelación, visita a domicilio, tacto no sexual, regalos o trueque.
Relaciones duales o múltiples (Dual or Multiple Relationships): En psicoterapia se refiere a cualquier situación donde existen múltiples roles entre un terapeuta y un cliente. Ejemplos de relaciones duales son cuando el cliente también es estudiante, amigo, familiar, empleado o socio comercial del terapeuta. Esta página se centra solo en relaciones duales no sexuales.
📌 Cruce de Límites y Violación de Límites en Psicoterapia
- Las violaciones y cruces de límites en psicoterapia se refieren a cualquier desviación de las formas tradicionales, estrictas, 'solo en la oficina', emocionalmente distantes de terapia. Principalmente se refieren a temas de autorevelación, duración y lugar de las sesiones, contacto físico, actividades fuera de la oficina, intercambio de regalos, contacto social y otros contactos no terapéuticos y varias formas de relaciones duales.
- Las violaciones de límites en terapia son muy diferentes de los cruces de límites. Mientras que las violaciones de límites por parte de los terapeutas son dañinas para sus pacientes, los cruces de límites no lo son y pueden demostrar ser extremadamente útiles.
- Las violaciones de límites dañinas ocurren típicamente cuando los terapeutas y pacientes están involucrados en relaciones duales explotadoras, como contactos sexuales con clientes actuales. Las relaciones comerciales explotadoras también constituyen violaciones de límites.
- Los cruces de límites pueden ser una parte integral de planes de tratamiento bien formulados o basados en evidencia. Ejemplos son: volar en un avión con un paciente que sufre miedo a volar, almorzar con un paciente anoréxico, hacer una visita domiciliaria a un paciente anciano postrado en cama, caminar vigorosamente con un paciente deprimido, o acompañar a un paciente a una cita médica temida pero médicamente esencial a la que no iría por su cuenta.
- Los cruces de límites potencialmente útiles también incluyen hacer una caminata, dar un abrazo no sexual, enviar tarjetas, intercambiar regalos apropiados (no demasiado caros), prestar un libro, asistir a una boda, confirmación, Bar Mitzvah o funeral, o ir a ver a un cliente actuar en un espectáculo.
- Los cruces de límites no son antiéticos. Los códigos de ética de todas las principales asociaciones profesionales de psicoterapia (ej., APA, ApA, NASW, ACA, NBCC) no prohíben los cruces de límites, solo las violaciones de límites.
- Las orientaciones terapéuticas, como la humanista, conductual, cognitiva, conductual, de sistemas familiares, feminista o terapia de grupo son más propensas a respaldar los cruces de límites como parte del tratamiento efectivo que las orientaciones analíticas o dinámicas.
- Al igual que con las relaciones duales, lo que constituye violaciones de límites dañinas según una orientación teórica puede considerarse cruces de límites útiles según otra orientación.
- Al igual que las relaciones duales, los cruces de límites son normales, inevitables y esperados en comunidades pequeñas como rurales, militares, universidades y comunidades interdependientes como sordos, étnicos, gays, etc.
- Diferentes culturas tienen diferentes expectativas, costumbres y valores y, por lo tanto, juzgan la adecuación de los cruces de límites de manera diferente. Las culturas más orientadas a la comunidad, como los latinos, afroamericanos o nativos americanos, son más propensas a esperar cruces de límites y desaprueban la implementación rígida de límites en terapia.
- No todos los cruces de límites constituyen relaciones duales. Hacer una visita domiciliaria, hacer una caminata o asistir a una boda con un cliente y muchas otras experiencias 'fuera de la oficina' son cruces de límites que no constituyen necesariamente relaciones duales. Del mismo modo, intercambiar regalos, abrazar o compartir una comida también son cruces de límites pero no relaciones duales. Sin embargo, todas las relaciones duales, incluyendo asistir a la misma iglesia, trueque, jugar en la misma liga recreativa, constituyen cruces de límites.
- Existe una creencia errónea e infundada prevalente sobre la 'pendiente resbaladiza' que afirma que los cruces de límites menores inevitablemente conducen a violaciones de límites y relaciones sexuales. Este enfoque algo paranoico se basa en el efecto 'bola de nieve'. Predice que dar un simple regalo probablemente termine en una relación comercial. La autorevelación de un terapeuta se convierte en una relación social intrincada. Un abrazo no sexual se convierte en una relación sexual.
- Una actitud rígida hacia los cruces de límites proviene, en parte, de lo que se ha llamado 'sexualización de los límites'. Esta es otra visión distorsionada que ve todos los cruces de límites como de naturaleza sexual.
- Los cruces de límites con ciertos clientes, como aquellos con trastorno límite de la personalidad, deben abordarse con precaución. La terapia efectiva con algunos clientes puede requerir un entorno claramente estructurado y bien definido.
- Al igual que con las relaciones duales, los cruces de límites deben implementarse según las necesidades únicas del cliente y la situación específica. Se recomienda que la justificación de los cruces de límites sea claramente articulada y, cuando sea apropiado, incluida en el plan de tratamiento.
📌 Contexto de la Terapia (Context of Therapy)
El significado de los límites y su aplicación apropiada solo puede entenderse y evaluarse dentro del contexto de la terapia. El contexto de la terapia consta de cuatro componentes principales: clientes, entorno, terapia y terapeutas.
Factores del Cliente (Client factors):
Cultura, historia – incluyendo historia de trauma, abuso sexual y/o físico – edad, género, problema actual, estado mental y tipo y gravedad de los trastornos mentales, clase socioeconómica, tipo de personalidad y/o trastorno de personalidad, orientación sexual, apoyo social, creencias y prácticas religiosas y/o espirituales, salud física, experiencia previa con terapia y terapeutas, etc.
Factores del Entorno (Setting factors):
Ambulatorio vs. hospitalización; Práctica individual vs. práctica grupal; Oficina en edificio médico vs. entorno privado vs. oficina en casa; Clínica independiente vs. clínica basada en hospital; Clínica privada vs. agencia pública; La presencia o proximidad de un recepcionista, personal u otros profesionales. También incluye localidad: Área metropolitana grande vs. pueblo rural pequeño vs. reservación indígena; Entorno suburbano acomodado vs. vecindario pobre vs. centro de consejería universitaria; Entorno urbano importante vs. base militar remota, prisión o entorno del departamento de policía.
Factores de la Terapia (Therapy factors):
Factores terapéuticos, como modalidad: Individual vs. pareja vs. familia vs. terapia de grupo; Terapia a corto plazo vs. a largo plazo vs. intermitente a largo plazo; Intensidad: Sesiones de terapia varias veces por semana vs. consulta una vez al mes; Población: Psicoterapia infantil vs. adolescente vs. adulta; Orientación Teórica: Psicoanálisis vs. humanista vs. terapia de grupo vs. psicoterapia corporal vs. terapia ecléctica.
Factores de la relación terapéutica: Calidad y naturaleza de la alianza terapéutica, es decir, conexión segura, confiable, tentativa, temerosa o segura. Relaciones intensas e involucradas vs. neutrales o casuales; Duración, es decir, nueva vs. relación a largo plazo; Período, es decir, inicio de la terapia vs. mitad de la terapia vs. hacia la terminación; Relaciones idealizadas/transferenciales vs. relaciones familiares y más igualitarias; Familiaridad e interactividad en la comunidad vs. solo en la oficina, relación distanciada; Presencia o ausencia de relaciones duales y tipo de relaciones duales, si corresponde.
Factores del Terapeuta (Therapist factors):
Cultura, edad, género, orientación sexual; Alcance de la práctica (es decir, formación y experiencia).
Documento completo traducido del original en inglés | Interactional Dynamics
Interactional Dynamics
📌 Client Engagement / Treatment Engagement
Client engagement or treatment engagement in psychotherapy is one of the most significant aspects of the therapeutic process. It reflects the level of healthy attachment a client has with the therapist and directly impacts on the prognosis.
Identifiers of positive therapeutic engagement:
- Regular attendance to the sessions.
- Self-disclosure and emotional catharsis.
- Willingness to have awkward conversations.
- Diligent participation in the exercises and activities during therapy.
- Client's perception of the ultimate goals of the treatment.
Successful treatment engagement includes:
- Providing a positive, trustworthy, and comfortable environment to the client where he feels safe and heard.
- Incorporating effective response procedures – both verbal and nonverbal, that can facilitate communication between client and therapist.
- Preparing and executing well-structured interviews before intake and after the commencement of treatment.
Treatment Engagement Rating (TER) Scale
The Treatment Engagement Rating (TER) Scale was initially a Dutch therapy instrument used for treatment engagement of forensic clients. TER is an objective measure that evaluates client engagement at three levels.
The items of the questionnaire are divided into nine components, each measuring an aspect of client involvement, and the summation of the scores are aggregated to obtain a final score for treatment engagement.
📌 Barriers to Treatment Engagement
Motivating resistant clients can be challenging for therapists. There are three primary sources of barriers to treatment engagement:
- Less motivation and apathy.
- Situational factors that restrict engagement.
- Lack of variation in treatment interventions for different clients.
Common Barriers to Treatment Engagement:
Denial
Denial results in low motivation and ultimately leads to low engagement. Clients often fail to accept the severity of their actions and force themselves to believe that their thoughts and actions are beneficial for them.
Negative expectations
Many therapists agree that clients come with unrealistic expectations from the therapist. In some instances, they want their therapists to solve their problems magically. While in other cases, clients perceive therapy to be a painful recapitulation of the stressful events that they are trying to get rid of.
Personality factors
We know that treatment engagement is individualized and differs from person to person. Lack of knowledge about the personal disposition of the clients can create a significant obstacle in creating and sustaining treatment engagement in therapy.
For example, victims of domestic and sexual violence, who already have a weak sense of trust and self-esteem, may find it hard to open up in group settings in the beginning. Changing the intervention plan and execution according to the individual needs is one of the primary requisites for engagement in psychotherapy.
Power and control factors
A therapist usually has all the information about his client from the very beginning. But the client comes with minimal knowledge of who he is seeing and how the sessions will be. This may initially make some clients feel less convincing; however, with the right set of activities and positive communication, therapists can overcome this barrier in therapy.
📌 Definition & Key Terms
Boundaries in therapy define the therapeutic-fiduciary relationships or what has been referred to as the "therapeutic frame." They distinguish psychotherapy from social, familial, sexual, business and many other types of relationships. Some boundaries are drawn around the therapeutic relationships and include concerns with time and place of sessions, fees and confidentiality or privacy. Boundaries of another sort are drawn between therapists and clients rather than around them and include therapists self-disclosure, physical contact (i.e., touch), giving and receiving gifts, contact outside of the normal therapy session, use of language, clothing and proximity of therapist and client during sessions.
Boundary crossings and boundary violations refer to any deviation from traditional, strict, 'only in the office,' emotionally distant forms of therapy or any deviation from rigid risk-management protocols. Boundary violations occur when therapists cross the line of decency and violate or exploit their clients. Boundary crossing often involved clinically effective interventions, such as self-disclosure, home visit, non-sexual touch, gifts or bartering.
Dual relationships or Multiple Relationships in psychotherapy refers to any situation where multiple roles exist between a therapist and a client. Examples of dual relationships are when the client is also a student, friend, family member, employee or business associate of the therapist. This page focuses only on non-sexual dual relationships.
📌 Boundary Crossings & Boundary Violations In Psychotherapy
- Boundary violations and boundary crossings in psychotherapy refer to any deviation from traditional, strict, 'only in the office,' emotionally distant forms of therapy. They mostly refer to issues of self disclosure, length and place of sessions, physical touch, activities outside the office, gift exchange, social and other non-therapeutic contact and various forms of dual relationships. Basically, they may all be seen as a departure from the traditional psychoanalytic proceedings.
- Boundary violations in therapy are very different from boundary crossings. While boundary violations by therapists are harmful to their patients, boundary crossings are not and can prove to be extremely helpful.
- Harmful boundary violations occur typically when therapists and patients are engaged in exploitative dual relationships, such as sexual contacts with current clients. Exploitative business relationships also constitute boundary violations.
- Boundary crossings can be an integral part of well formulated treatment plans or evidence-based treatment plans. Examples are, flying in an airplane with a patient who suffers from a fear of flying, having lunch with an anorexic patient, making a home visit to a bed ridden elderly patient, going for a vigorous walk with a depressed patient, or accompanying a patient to a dreaded but medically essential doctor's appointment to which he or she would not go on their own.
- Potentially helpful boundary crossings also include going on a hike, giving a non-sexual hug, sending cards, exchanging appropriate (not too expensive) gifts, lending a book, attending a wedding, confirmation, Bar Mitzvah or funeral, or going to see a client performing in a show.
- Boundary crossings are not unethical. Ethics code of all major psychotherapy professional associations (e.g., APA, ApA, NASW, ACA, NBCC) do not prohibit boundary crossings, only boundary violations.
- Therapeutic orientations, such as humanistic, behavioral, cognitive, behavioral, family systems, feminist or group therapy are more likely to endorse boundary crossings as part of effective treatment than analytically or dynamically oriented therapies.
- As with dual relationships, what constitutes harmful boundary violations according to one theoretical orientation may be considered helpful boundary crossings according to another orientation.
- Like dual relationships, boundary crossings are normal, unavoidable and expected in small communities such as rural, military, universities and interdependent communities such as the deaf, ethnic, gays, etc.
- Different cultures have different expectations, customs and values and therefore judge the appropriateness of boundary crossings differently. More communally oriented cultures, such as the Latino, African American or Native Americans, are more likely to expect boundary crossings, and frown upon the rigid implementation of boundaries in therapy.
- Not all boundary crossings constitute dual relationships. Making a home visit, going on a hike, or attending a wedding with a client and many other 'out-of-office' experiences are boundary crossings which do not necessary constitute dual relationships. Similarly, exchanging gifts, hugging, or sharing a meal are also boundary crossings but not dual relationships. However, all dual relationships, including attending the same church, bartering, playing in the same recreational league, constitute boundary crossings.
- There is a prevalent erroneous and unfounded belief about the 'slippery slope' that claims that minor boundary crossings inevitably lead to boundary violations and sexual relationships. This somewhat paranoid approach is based on the 'snow ball' effect. It predicts that the giving of a simple gift likely ends up in a business relationship. A therapist's self disclosure becomes an intricate social relationship. A non-sexual hug turns into a sexual relationship.
- A rigid attitude towards boundary crossings stems, in part, from what has been called 'sexualizing boundaries." This is another distorted view that sees all boundary crossings as sexual in nature.
- Boundary crossings with certain clients, such as those with borderline personality disorder, must be approached with caution. Effective therapy with some clients may require a clearly structured and well-defined therapeutic environment.
- As with dual relationships, boundary crossings should be implemented according to the client's unique needs and the specific situation. It is recommended that the rationale for boundary crossings be clearly articulated and, when appropriate, included in the treatment plan.
📌 Context of Therapy
The meaning of boundaries and their appropriate application can only be understood and assessed within the context of therapy. The context of therapy consists of four main components: clients, setting, therapy and therapists.
Client factors:
Culture, history -- including history of trauma, sexual and/or physical abuse -- age, gender, presenting problem, mental state and type and severity of mental disturbances, socio-economic class, personality type and/or personality disorder, sexual orientation, social support, religious and/or spiritual beliefs and practices, physical health, prior experience with therapy and therapists, etc.
Setting factors:
Outpatient vs. inpatient; Solo practice vs. group practice; Office in medical building vs. private setting vs. home office; Free-standing clinic vs. hospital based clinic; Privately owned clinic vs. publicly run agency; The presence or proximity of a receptionist, staff or other professionals. It also includes Locality: Large, metropolitan area vs. small, rural town vs. Indian reservation; Affluent, suburban setting vs. poor neighborhood vs. university counseling center; Major urban setting vs. remote military base, prison or police department setting.
Therapy factors:
Therapeutic factors, such as modality: Individual vs. couple vs. family vs. group therapy; Short term vs. long term vs. intermittent long-term therapy; Intensity: Therapy sessions several times a week vs. once a month consultation; Population: Child vs. adolescent vs. adult psychotherapy; Theoretical Orientation: Psychoanalysis vs. humanistic vs. group therapy vs. body psychotherapy vs. eclectic therapy.
Therapeutic relationship factors: Quality and nature of therapeutic alliance, i.e., secure, trusting, tentative, fearful or safe connection. Intense and involved vs. neutral or casual relationships; Length, i.e., new vs. long-term relationship; Period, i.e., beginning of therapy vs. middle of therapy vs. towards termination; Idealized/transferencial relationships vs. familiar and more egalitarian relationships; Familiarity and interactivity in the community vs. only in the office, distanced relationship; Presence or absence of dual relationships and type of dual relationships, if applicable.
Therapist factors:
Culture, age, gender, sexual orientation; Scope of practice (i.e., training and experience).
Original document - Interactional Dynamics